Źródło: Alcohol Alert, nr: 17, Lipiec 1992, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov

Celem badań nad rezultatami leczenia jest uzyskanie odpowiedzi na sześć podstawowych pytań: Czy skutki leczenia są lepsze niż skutki nieleczenia? Czy skutki leczenia są gorsze od skutków nieleczenia? Czy jakiś rodzaj leczenia jest skuteczniejszy od innych? Jeśli leczenie jest skuteczne, to czy wymaga dużego nakładu czasu czy też nie? Czy z powodu zmian w sposobie picia zmienia się jakość życia? Czy korzyści płynące z leczenia warte są ponoszonych kosztów? Mało prawdopodobne, aby na podstawie pojedynczego badania odpowiedzieć na wszystkie z tych pytań jednocześnie, jednak każde leczenie medyczne czy też oddziaływanie za pomocą metod behawioralnych powinno być oceniane wedle tych kryteriów.

Aż do minionego dziesięciolecia badania nad leczeniem alkoholików nie spełniały standardów badań nad efektywnością terapii prowadzonej metodami medycznymi oraz behawioralnymi. Badacze zajmujący się dziedziną leczenia alkoholików rzadko posługiwali się losowym doborem osób do grup badawczych w próbach klinicznych, które stanowią podstawę najbardziej obiektywnej metody badań nad terapią. A zatem w wielu wczesnych badaniach nie stosowano grup porównawczych, duża liczba osób badanych nie kończyła terapii, co powodowało znaczne zmniejszanie się badanych grup, a wyniki opierały się jedynie na wypowiedziach samych alkoholików na temat konsumpcji alkoholu. Wszystkie te czynniki mogły zniekształcać wyniki.

Metodologia
Grupy kontrolne
Kontrolowane próby kliniczne stały się szeroko przyjętą, najmniej stronniczą metodą oceny rezultatów leczenia [1]. W metodzie tej korzysta się z grup porównawczych, zwanych kontrolnymi, poddawanych leczeniu innego rodzaju niż terapia, której efektywność się bada, bądź w ogóle nie leczonych. Oceny efektywności terapii dokonuje się poprzez porównanie wyników leczenia pacjentów z grupy badanej z efektami leczenia pacjentów z grupy kontrolnej.

Randomizacja
Indywidualne cechy pacjenta mogą wpływać na rezultaty badań - niektórzy pacjenci są bardziej zmotywowani do powrotu do zdrowia, inni są bardziej chorzy od pozostałych, bądź dysponują większym wsparciem społecznym. W celu zapewnienia równego rozkładu tych charakterystyk w porównywanych grupach badacze przyporządkowują pacjentów do grup w sposób losowy. Metodę tę nazywamy randomizacją. Randomizacja pozwala na tworzenie grup, które z dużym prawdopodobieństwem są równoważne pod każdym względem, oprócz tego, który dotyczy samej terapii.

Strategia podwójnie ślepej próby
Badania wykorzystujące podwójnie ślepe próby, w których zarówno osoby oceniające wyniki, jak i pacjenci nie wiedzą, kto jakiemu rodzajowi leczenia jest poddawany, pozwalają na uzyskanie obiektywnych rezultatów [1]. Gdy sprawdza się skuteczność leków, zarówno pacjenci, jak i osoby oceniające nie wiedzą, czy przyjmowane jest placebo, czy aktualnie testowany lek. W przypadku terapii werbalnych (a te są powszechne w przypadku leczenia alkoholików) jednak tylko osoby oceniające nie są świadome wszystkich warunków terapii.

Badanie kontrolne
Dobrze przeprowadzone badanie obejmuje wszystkich uczestników, łącznie z tymi, którzy nie zakończyli leczenia. Badanie tylko tych pacjentów, którzy pozostali, może zawyżyć wskaźniki efektywności danego sposobu leczenia, ponieważ osobami przerywającymi leczenie są zwykle te, u których nastąpił nawrót choroby. Kwestią sporną jest ustalenie czasu, po jakim - licząc od zakończenia terapii - ma być przeprowadzone badanie kontrolne. Ponieważ najwięcej nawrotów ma miejsce w ciągu pierwszych sześciu miesięcy od chwili zakończenia leczenia, mówi się o przeprowadzaniu badań kontrolnych po sześciu miesiącach. Inni badacze proponują dwa lata. Zwykle długość okresu dzielącego moment zakończenia leczenia od badania kontrolnego uwarunkowany jest celem badania, a także dostępnymi środkami finansowymi.

Miary efektywności
W celu dokonania oceny efektywności leczenia badacze korzystają z wielu miar rezultatów terapii, włączając w to własną relację pacjenta, dzięki czemu możliwe jest oszacowanie zmian w zakresie zachowań związanych z piciem, stanu zdrowia fizycznego i psychicznego oraz funkcjonowania społecznego. Stosowane miary muszą być trafne i rzetelne. Ponieważ samoopisy mogą być niedokładne, badacze sugerują, aby były weryfikowane przez krewnych lub bliskich przyjaciół pacjenta i/lub za pomocą okresowych badań moczu i krwi oraz zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu [2]. Ponieważ alkohol pozostaje w płynach ustrojowych mniej niż 12 godzin, potrzebny jest także test laboratoryjny, dzięki któremu można określić poziom konsumpcji alkoholu w dłuższym przedziale czasu. Badania nad takim testem są w toku. Obecnie badacze z powodzeniem stosują pomiar poziomu gamma-glutamylotransferazy (GGT) w osoczu jako metodę potwierdzającą wiarygodność samoopisu [3].

Gdzie należy prowadzić badania?
Wiele powszechnie stosowanych rodzajów leczenia nie poddano właściwej ewaluacji i należy ocenić ich skuteczność na drodze kontrolowanych studiów klinicznych. Próby kliniczne nie tylko umożliwią weryfikację efektywności leczenia, ale mogą również pomóc w uzyskaniu lepszych rezultatów terapii oraz niższych kosztów. Jedno z ważniejszych podejść do alkoholizmu, prezentowane przez wspólnotę Anonimowych Alkoholików (AA), okazało się trudne do oceny. Po części problem dotyczy trudności w badaniu AA w warunkach naturalnych oraz niemożności randomizacji próbek z powodu tradycji anonimowości członków AA [4]. W popularnym podejściu do leczenia pacjentów hospitalizowanych, jakim jest tzw. Model Minnesocki, wykorzystano ideę samopomocy, podobnie jak ma to miejsce w grupach AA [5]. Idea ta, pochodząca z ruchu AA, ma zastosowanie zarówno w leczeniu pacjenta hospitalizowanego, jak i po opuszczeniu przez niego szpitala. W Modelu Minnesockim w znacznym stopniu polega się na poradnictwie (zarówno w stosunku do pacjenta, jak i rodziny). Przeprowadzono niewiele kontrolowanych badań weryfikujących efektywność tego modelu [6,7], jednakże dwa ostatnie, przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych [8] i Finlandii [9], potwierdzają jego skuteczność.

Hospitalizacja a mniej intensywne rodzaje leczenia: co ujawniają badania nad rezultatami terapii?
Nadal trwa dyskusja na temat efektywności hospitalizacji w porównaniu z mniej intensywnymi rodzajami leczenia. W badaniach porównywano rezultaty tych dwóch podejść na wszystkich etapach procesu zdrowienia. W dobrze zaplanowanym, zrandomizowanym badaniu Hayashida i in. porównali efekty odtrucia benzodiazepinami u pacjentów hospitalizowanych i niehospitalizowanych, nie znajdując żadnych różnic w tym zakresie [10]. Po odtruciu można rozpocząć leczenie ukierunkowane na długotrwały proces zdrowienia. W jednym z badań porównano rezultaty programu szpitalnego leczenia alkoholizmu z rezultatami programu intensywnego leczenia na oddziale dziennym i nie stwierdzono różnic w skuteczności [11]. W kontrolowanej próbie klinicznej Walsh i in. porównali rezultaty hospitalizacji (w trakcie której pacjenci uczestniczyli także w spotkaniach AA) z efektami samego uczestnictwa w grupie AA w przypadku osób zagrożonych utratą pracy [8]. Wyniki ukazują, że leczenie szpitalne daje lepsze rezultaty niż samo uczestnictwo w AA. Nie jest możliwe bezpośrednie porównanie wyników wymienionych badań ze względu na zastosowanie w nich całkiem różnych metod leczenia, jednak wspólnie stanowić mogą one bazę dla innych badań dotyczących kwestii intensywnego oraz mniej intensywnego leczenia.

Badania nad rezultatami terapii dostarczyły przekonujących danych, że inne metody leczenia mogą pomóc w ograniczeniu picia wśród wracających do zdrowia alkoholików. Mowa tu o metodach behawioralnych, takich jak trening radzenia sobie ze stresem, trening asertywności oraz umiejętności komunikowania się, trening samokontroli zachowania oraz behawioralna terapia małżeńska. W jednym z kontrolowanych studiów klinicznych wykazano, iż trening umiejętności społecznych w grupie alkoholików skrócił po upływie roku czas trwania nawrotu oraz złagodził jego przebieg [12]. Badano również skuteczność leczenia akupunkturą, jednak w dwóch niedawno przeprowadzonych badaniach uzyskano sprzeczne wyniki [13, 14].

Leki
W celu ograniczenia spożywania alkoholu wprowadzono dwa rodzaje leczenia: jedno mające na celu całkowite zaprzestanie picia, drugie zaś - zredukowanie pragnienia sięgania po alkohol. Znakomita większość badań nad efektami leczenia odnosi się do disulfiramu, leku powstrzymującego potrzebę picia. Wiele z tych prac wskazuje na zadowalające rezultaty, lecz większość badań zawiera błędy metodologiczne. Przeprowadzone niedawno, lepiej zaplanowane badania nie potwierdziły wyników badań wcześniejszych. Fuller i in. [15] w kontrolowanym studium klinicznym zbadali skuteczność disulfiramu. Pacjentów losowo przydzielono do jednej z trzech grup: eksperymentalnej, której podawano 250 mg disulfiramu dziennie oraz dwóch kontrolnych - w pierwszej pacjenci otrzymywali 1 mg disulfiramu dziennie, w drugiej zaś - witaminy. Pacjentów poddano siedmiu badaniom kontrolnym w przeciągu roku, a rezultaty leczenia oceniono na podstawie relacji własnych pacjentów, które odniesiono do wywiadów przeprowadzonych z rodziną lub przyjaciółmi i wyników badań laboratoryjnych krwi i moczu [15]. Mimo iż te trzy grupy nie różniły się istotnie między sobą pod względem całkowitej abstynencji, w pierwszej z nich stwierdzono istotne zmniejszenie liczby dni, w które pito alkohol. W jeszcze innym badaniu wykazano, iż disulfiram jest najskuteczniejszym lekiem w przypadku pacjentów pozostających w związku małżeńskim, gdy współmałżonek stara się dopilnować, aby lek był zażywany [16].

Badania nad rezultatami leczenia dotyczyły również wielu innych leków, w tym antydepresyjnych oraz litu. Obecnie prowadzone są badania nad skutecznością litu w leczeniu alkoholizmu, niezależnie od efektu terapeutycznego tegoż leku w leczeniu dwubiegunowych zaburzeń afektywnych (tj. czy lit leczy alkoholizm poprzez swój wpływ na depresję, czy też działa bezpośrednio na ten pierwszy?). W jednym z dobrze zaplanowanych badań [17] wykazano jednak nieskuteczność litu w leczeniu alkoholików nie cierpiących na dwubiegunowe zaburzenia afektywne.

W innych badaniach sprawdza się efekt nowych, obiecujących metod leczenia farmakologicznego. Na podstawie wstępnych badań wydaje się, iż naltrekson, antagonista opiatów, zmniejsza częstość nawrotów [18, 19]. Jeśli wyniki te zostaną potwierdzone w następnych badaniach, farmakoterapia może stać się integralnym elementem leczenia osób uzależnionych od alkoholu.

Zwiększanie skuteczności poprzez badania nad rezultatami leczenia
Wyniki badań pokazują, iż alkoholizm jest chorobą heterogeniczną, która może wymagać wielu metod leczenia [20]. Metoda, która jest skuteczna w przypadku jednego alkoholika, nie musi okazać się efektywna w stosunku do innych.

Tradycyjne programy leczenia alkoholizmu oferują pacjentowi terapię będącą kombinacją różnych podejść. Nowa strategia polega na dostosowywaniu metod interwencji do określonych potrzeb pacjentów. Określenie, którzy pacjenci reagują najlepiej na jaki rodzaj terapii może zwiększyć efektywność leczenia. W literaturze można znaleźć dane na temat pozytywnych efektów dostosowywania rodzaju leczenia do pacjenta [21].

Skuteczność i koszty leczenia alkoholizmu to kwestia ważna dla wielu pacjentów, instytucji ubezpieczeniowych opłacających leczenie pacjentów oraz klinik podejmujących decyzję o typie leczenia. Gdy na podstawie wyników badań można będzie zróżnicować leczenie efektywne od nieefektywnego, decyzje o rodzaju leczenia będą podejmowane na podstawie kosztów terapii [7].

Badania nad rezultatami leczenia - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Enocha Gordisa
Badania nad rezultatami leczenia nie są czymś nowym, jednak w dziedzinie zajmującej się alkoholizmem stanowią nowość. Tak jak nie do pomyślenia jest stosowanie nowych metod farmakoterapii nowotworów, nowych antybiotyków potrzebnych w leczeniu chorób nerek, nowych środków antykoncepcyjnych bez posiadania danych naukowych na temat ich bezpieczeństwa i skuteczności, tak i w przypadku alkoholizmu, by móc upewnić się, że pacjenci otrzymują profesjonalną pomoc, leczenie musi być oceniane w sposób rygorystyczny.

Badania nad rezultatami leczenia zaplanowane są w sposób, który ma przynieść odpowiedzi na podstawowe pytania. By zdecydować, czy leczenie osiąga zamierzony cel, musimy wiedzieć, w jakim stanie jest pacjent, który nie otrzymał pomocy. Być może stan pacjentów nie korzystających z pomocy uległ poprawie, co by oznaczało, iż leczenie nie ma nań żadnego wpływu. A może pacjenci leczeni czują się gorzej.

Badania mogą dostarczyć informacji, które pomogłyby zmniejszyć koszty oraz niedogodności związane z leczeniem. Jeżeli terapia rzeczywiście pomaga, jej niewielka dawka może być bardziej użyteczna aniżeli dawka duża. Należy również określić, czy leczenie, które wydaje się być efektywne w pewnych idealnych warunkach (np. duża podatność pacjenta, dobrze wyszkolony personel), będzie tak samo efektywne w "realnym świecie" (przepełnione kliniki, różny poziom personelu w zakresie przygotowania do zawodu, słaba podatność pacjenta).

Badania nad rezultatami leczenia będą wspierać nowe podejścia terapeutyczne; osoby zajmujące się leczeniem alkoholizmu muszą dostosować się do zmian oraz wdrożyć rezultaty badań do swoich programów lub praktyki klinicznej. Mówiąc krótko, nie należy bać się żadnej z dzisiejszych metod leczenia. Trzeba mieć nadzieję, że w przyszłości, w odniesieniu do każdej choroby, leczenie będzie bardziej skuteczne aniżeli obecnie. Doświadczenie oraz mądrość troskliwego, kompetentnego i zaangażowanego w sprawę leczenia alkoholizmu personelu nadal będzie czynnikiem kluczowym w leczeniu. Niemniej jednak nowe metody i techniki leczenia przyczynią się do polepszenia rezultatów i ważne jest, aby terapeuci podążali za ich rozwojem.



Tłumaczenie: Krzysztof Fronczyk

Bibliografia
[1] Fuller, R.K. Controlled clinical trials. Alcohol Health & Research World 14(3):239-244, 1990. [2] Fuller, R.K.; Lee, K.K.; & Gordis, E. Validity of self-report in alcoholism research: Results of a Veterans Administration cooperative study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 12(2):201-205, 1988 [3] Irwin, M.; Baird, S.; Smith, T.; & Schuckit, M. Use of laboratory tests to monitor heavy drinking by alcoholic men discharged from a treatment program. American Journal of Psychiatry 145(5):595-599, 1988. [4] McBride, J.L. Abstinence among members of Alcoholics Anonymous. Alcoholism Treatment Quarterly 8(1):113-121, 1991. [5] Cook, C.C.H. The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependency: Miracle, method or myth? Part I. The philosophy and the programme. British Journal of Addiction 83(6):625-634, 1988. [6] Cook, C.C.H. The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependency: Miracle, method, or myth? Part II. Evidence and conclusions. British Journal of Addiction 83(7):735-748, 1988. [7] Holder, H.; Longabaugh, R.; Miller, W.R.; & Rubonis, A.V. The cost effectiveness of treatment for alcoholism: A first approximation. Journal of Studies on Alcohol 52(6):517-540, 1991. [8] Walsh, D.C.; Hingson, R.W.; Merrigan, D.M.; Levenson, S.M.; Cupples, L.A.; Heeren, T.; Coffman, G.A.; Becker, C.A.; Barker, T.A.; Hamilton, S.K.; McGuire, T.G.; & Kelly, C.A. A randomized trial of treatment options for alcohol-abusing workers. New England Journal of Medicine 325(11):775-782, 1991. [9] Keso, L., & Salaspuro M. Inpatient treatment of employed alcoholics: A randomized clinical trial on Hazelden-type and traditional treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 14(4):584-589, 1990. [10] Hayashida, M.; Alterman, A.I.; McLellan, A.T.; O’Brien, C.P.; Purtill, J.J.; Volpicelli, J.R.; Raphaelson, A.H.; & Hall, C. Comparative effectiveness and costs of inpatient and outpatient detoxification of patients with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. New England Journal of Medicine 320:358-365, 1989. [11] Longabaugh, R.; McCrady, B.; Fink, E.; Stout, R.; McAuley, T.; Doyle, C.; & McNeill, D. Cost effectiveness of alcoholism treatment in partial vs inpatient settings: Six-month outcomes. Journal of Studies on Alcohol 44(6):1049-1071, 1983. [12] Chaney, E.F.; O’Leary, M.R.; & Marlatt, G.A. Skill training with alcoholics. Journal of Consulting and Clinical Psychology 46(5):1092-1104, 1978. [13] Bullock, M.L.; Culliton, P.D.; & Olander, R.T. Controlled trial of acupuncture for severe recidivist alcoholism. Lancet 1(8652):1435-1439, 1989. [14] Worner, T.M. ; Zeller, B.; Schwarz, H.; Zwas, F.; & Lyon, O. Acupuncture fails to improve treatment outcome in alcoholics. Drug and Alcohol Dependence 20(2):169-173, 1992. [15] Fuller, R.K.; Branchey, L.; Brightwell, D.R.; Derman, R.M.; Emrick, C.D.; Iber, F.L.; James, K.E.; Lacoursiere, R.B.; Lee, K.K.; Lowenstam, I.; Maany, I.; Neiderhiser, D.; Nocks, J.J.; & Shaw, S. Disulfiram treatment of alcoholism: A Veterans Administration cooperative study. Journal of the American Medical Association 256(11):1449-1455, 1986. [16] Azrin, N.H.; Sisson, R.W.; Meyers, R.; & Godley, M. Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 13:105-112, 1982. [17] Dorus, W.; Ostrow, D.; Anton, R.; Cushman, P.; Collins, J.F.; Schaefer, M.; Charles, H.L.; Desai, P.; Hayashida, M.; Malkerneker, U.; Willenbring, M.; Fiscella, R.; & Sather, M.R. Lithium treatment of depressed and non-depressed alcoholics. Journal of the American Medical Association 262(12):1646-1652, 1989. [18] Volpicelli, J.R.; O’Brien, C.P.; Alterman, A.I.; & Hayashida, M. Naltrexone and the treatment of alcohol-dependence: Initial observations. In: Reid, L.D., ed. Opioids, Bulimia and Alcohol Abuse and Alcoholism. New York: Springer-Verlag, 1990. pp. 195-214. [19] O’Malley, S.S.; Jaffe, A.; Chang, G.; Witte, G.; Schottenfeld, R.S.; & Rounsaville, B.J. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence: Preliminary findings. In: Naranjo, C.A., and Sellers, E.M., eds. Novel Pharmacological Interventions for Alcoholism. New York: Springer-Verlag, 1992. pp. 148-160. [20] Grant, B.F.; Chou, S.P.; Pickering, R.P.; & Hasin, D.S. Empirical subtypes of DSM-III-R alcohol dependence: United States, 1988. Drug and Alcohol Dependence 30(1):75-84, 1992. [21] Mattson, M.E., & Allen, J.P. Research on matching alcoholic patients to treatments: Findings, issues, and implications. Journal of Addictive Diseases 11(2):33-49, 1991.