Źródło: Alcohol Alert, nr 25, Lipiec 1994, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.http://www.niaaa.nih.gov

Piciu alkoholu towarzyszy wiele różnego rodzaju wypad-ków i urazów będących skutkami upośledzenia funkcji psychicznych i ruchowych. Związek alkoholu z wypadkami drogowymi jest dobrze znany; picie alkoholu bywa także przyczyną wielu wypadków kolejowych, katastrof łodzi i samolotów. Subtelność i złożoność zdolności niezbędnych do kierowania tymi pojazdami sprawia, iż przy niskich dawkach alkoholu owe zdolności łatwo ulegają osłabieniu [1]. W tym numerze Alcohol Alert analizujemy, w jaki sposób alkohol upośledza funkcje psychiczne i ruchowe oraz omawiamy możliwości oceny ubytków w zakresie tych funkcji. Omówienie to nie dotyczy przewlekłego upośledzenia funkcji po latach intensywnego picia, lecz ogranicza się do ostrych przypadków, których przyczyną jest epizod intok-sykacji.

Rozmiary problemu

Badania epidemiologiczne ujawniły, jak dalece alkohol wpływa na bezpieczeństwo transportu w USA. Po pierwsze, 40% śmiertelnych wypadków drogowych (główna przyczyna przypadkowych zgonów) związanych jest z alkoholem [2]. Po drugie, mimo że alkoholu nie można bezpośrednio powiązać z katastrofami samolotów komercyjnych linii lotniczych w USA, w analizach dotyczących śmiertelnych katastrof lotniczych ogółem zazwyczaj ocenia się, iż 10% do 30% pilotów miało kontakt z alkoholem [3]. Po trzecie, z ostatniego przeglądu raportów straży przybrzeżnej zdaje się wynikać związek alkoholu z 60% śmiertelnych wypadków na łodziach (przy czym wzięto również pod uwagę osoby, które zginęły na skutek wypadnięcia za burtę) [4]. N a koniec, w przeprowadzonych w 1990 roku badaniach powypadkowych pracowników kolei stwierdzono u 3,2% osób pozytywny wynik próby na obecność alkoholu i innych środków psychoaktywnych [5]. W przypadku ofiar śmiertel-nych wskaźniki mogą być wyższe [6].

Badania dotyczące upośledzenia różnych funkcji spowodowanego alkoholem

Wyniki badań epidemiologicznych wiążące picie alkoholu
z wypadkami środków transportu znajdują potwierdzenie w
badaniach eksperymentalnych nad wpływem alkoholu na specyficzne zdolności związane z prowadzeniem pojazdów. Chociaż dalsze omówienie tego problemu dotyczyć będzie bezpieczeństwa ruchu drogowego, większość zdolności związanych z prowadzeniem pojazdów mechanicznych na drogach w równym stopniu odnosi się do innych form transportu. Zdolności te można podzielić na poznawcze, takie jak przetwarzanie informacji, i psychoruchowe (koordynacja oko-mózg-ręka). Upośledzenie ich jest związane ze stopniem stężenia alkoholu we krwi. Na przykład wskaźnik poziomu alkoholu we krwi (blood alcohol concentration - BAC) równy 0,4% można stwierdzić u mężczyzny ważącego około 74 kg, który wypił 2 drinki w ciągu godziny [7].
Bardzo wrażliwa na działanie alkoholu jest ośrodkowa kontrola ruchów gałek ocznych. Podczas jazdy wzrok musi szybko skupiać się na ważnych obiektach pojawiających się w polu widzenia i śledzić ich ruch z poruszającego się pojazdu. Zakłócenia dowolnych ruchów gałek ocznych występują przy poziomie alkoholu we krwi od niskiego do umiarkowanego (0,3%0 do 0,5%0) i polegają na osłabieniu zdolności do błyskawicznego podjęcia czynności śledzenia poruszającego się przedmiotu [8-10].
Kierowanie pojazdem jest złożonym zadaniem psychoruchowym, w którym wpływ alkoholu na czas reakcji wzrokoworuchowej nakłada się na upośledzenie czynności wzroku opisane wyżej. Znaczne upośledzenie zdolności do kierowania pojazdem może nastąpić już przy poziomie alkoholu we krwi równym 0,35%0 i pogłębia się w miarę wzrostu BAC [11].
Alkohol upośledza niemal każdy aspekt procesu prze-twarzania informacji w mózgu [3]. Kierowca po wypiciu alkoholu potrzebuje więcej czasu, by zrozumieć znaki dro-gowe czy zareagować na sygnalizację drogową; dociera do niego mniej informacji [12]. Badania nad wpływem alkoholu na wykonywanie zadań przez prowadzących samochody i samoloty wykazały, że przy wskaźniku BAC wynoszącym w przybliżeniu 0,4%0 rozpoczyna się proces zawężania pola uwagi [13].
Najbardziej podatnym na wpływ alkoholu aspektem zdolności związanych z prowadzeniem pojazdu mechanicz-nego jest podzielność uwagi między elementy składowe czynności prowadzenia. Prowadzący musi utrzymywać po-jazd na właściwym kursie, jednocześnie wychwytując ze środowiska istotne dla bezpieczeństwa informacje, takie jak obecność innych pojazdów, sygnały drogowe i piesi. U osób, których zdolność kierowania osłabił alkohol, i które muszą w trakcie prowadzenia dzielić uwagę między dwa zadania, stwierdza się skłonność do wybierania jednego z nich. Kie-rowca taki koncentruje się zatem na samym kierowaniu pojazdem, stając się mniej czujny na informacje stanowiące o bezpieczeństwie jazdy. Wyniki wielu badań wskazują, że deficyty w zakresie podzielności uwagi występują już przy wskaźniku BAC wynoszącym 0,2%0 [12].
Podzielność uwagi jest szczególnie ważna w pilotowaniu samolotów. Morrow i wsp. [14] stwierdzili w czasie symu-lowanych lotów istotne trudności w komunikowaniu się drogą radiową spowodowane deficytem w zakresie podziel-ności uwagi już przy wskaźniku BAC równym 0,4%0.
W warunkach symulowanego prowadzenia pojazdu zbadano łączny wpływ deficytów w zakresie poszczególnych zdolności na ogólny poziom wykonania zadania. Przegląd sześciu badań na symulatorach ruchu drogowego wykazał pogorszenie wyniku przy wskaźniku BAC równym 0,48%0 i więcej [15]. W typowym badaniu pilotów na symulatorze Boeinga 727 - 232 przeprowadzono 8 sesji lotów między San Francisco a Los Angeles [16]. Stwierdzono, ze wraz ze wzrostem BAC u każdego z pilotów znacząco wzrosły liczby błędów w planowaniu i wykonywaniu zadań, błędów proceduralnych i błędów wynikających z osłabienia czujności. Przy najniższym badanym poziomie alkoholu we krwi równym 0,25%0 - w porównaniu ze wskaźnikiem BAC równym 0%0 - istotnie wzrosła liczba poważnych błędów w wykonywaniu zadania.
Wyniki badań epidemiologicznych i eksperymentalnych pozwalają na wyciagnięcie pewnych wniosków. Po pierwsze, stopień upośledzenia zdolności zależy zarówno od złożoności zadania, jak i poziomu alkoholu we krwi [1]. Po drugie, rozmiary spowodowanego alkoholem upośledzenia funkcji rosną wraz ze wzrostem BAC i maleją w miarę wydalania alkoholu z organizmu. Po trzecie, przy danym poziomie alkoholu we krwi niektóre funkcje są bardziej upośledzone niż inne [12]. I wreszcie, badacze nie stwierdzili, by istniał taki wskaźnik BAC, poniżej którego nie następuje żadnego rodzaju upośledzenie. Niektóre zdolności ważne przy prowadzeniu pojazdów ulegają osłabieniu już przy BAC równym 0,1%0 - 0,2%0, najniższych poziomach, jakie można zmierzyć za pomocą powszechnie dostępnych urządzeń. [17]

Metody badania upośledzenia funkcji

Dokładny pomiar stopnia upośledzenia zdolności do prowadzenia pojazdów jest podstawą bezpieczeństwa ruchu drogowego i egzekwowania prawa. Niestety, na drogach nie są stosowane urządzenia pomiarowe używane w laboratoriach. Dlatego we wszystkich stanach USA wprowadzono przepisy, zgodnie z którymi BAC powyżej określonego poziomu jest dostatecznym dowodem niezdolności do kierowania pojazdem. Przepisy te opierają się na założeniu, że BAC jest trafnym wskaźnikiem upośledzenia zdolności. [1]
Zawartość alkoholu w wydychanym przez kierowcę powietrzu mierzy się na drogach za pomocą aparatów ręcznych. Przy prawidłowej procedurze pomiar dokładnie od-zwierciedla BAC i można go odnieść do spowodowanego przez alkohol upośledzenia zdolności do prowadzenia po-jazdu niezależnie od oparów alkoholu z ust [18].
Trafność pomiaru BAC lub zawartości alkoholu w wydy-chanym powietrzu jako wskaźnika upośledzenia funkcji budzi jednak zastrzeżenia. Stopień upośledzenia w stosunku do wskaźnika BAC nie jest stały i może podlegać różnicom indywidualnym. Po części daje się to wyjaśnić za pomocą zjawiska tolerancji alkoholu czy tolerancji innych środków psychoaktywnych. Zjawisko to polega na zmniejszeniu rozmiaru wpływu danej dawki substancji psychoaktywnej po powtórnym jej podaniu w porównaniu z rozmiarem wpływu pierwszej takiej samej dawki. Bardziej doświadczone osoby pijące wykazują zatem mniejsze upośledzenie zdolności niż osoby z niewielkim doświadczeniem w piciu alkoholu, co odzwierciedlają pomiary BAC w odnie-sieniu do koordynacji ruchowej, percepcji czuciowej i funkcjonowania intelektualnego [19,20].
Związek między BAC a upośledzeniem różnych funkcji zmienia się także z wiekiem. Moskowitz i wsp. [17] stwier-dzili, iż należy oczekiwać, że kierowcy w wieku poniżej 25 lat i powyżej 69 lat powodują więcej wypadków przy danym wskaźniku BAC niż pozostała część populacji prowadzących pojazdy. Z badań laboratoryjnych wynika, że wiek zwiększa niekorzystny wpływ niskich dawek alkoholu na zdolność śledzenia obiektów [11]; eksperymenty z symulacją lotów wykazały u starszych pilotów większe osłabienie zdolności niż u młodszych przy takim samym poziomie alkoholu we krwi u badanych z obu grup [14, 20]. Alkohol wiąże się z większym ryzykiem w przypadku młodszych kierowców, ponieważ mają oni porównywalnie mniejsze doświadczenie w piciu alkoholu (tolerancja) i w prowadzeniu pojazdu [2, 21]. Z tego powodu w wielu stanach USA obowiązuje dla młodszych kierowców niższy dozwolony wskaźnik BAC (0%0 do 0,2%0) niż dla starszych kierowców (0,8%0 do 1 %0) [22].
Nie zawsze można precyzyjnie określić poziom alkoholu we krwi , jeśli pomiar jest wykonany z opóźnieniem. Na przykład po wypadku czy w razie aresztowania pomiar BAC jest często odroczony o kilka godzin. Sprawia to, ze oznaczony wskaźnik jest znacznie niższy niż gdyby BAC zmierzono wcześniej. Powszechną praktyką stało się szacowanie wcześniejszego BAC na podstawie standardowego równania dotyczącego tempa wydalania alkoholu przez organizm. Jednakże czynników, które wpływają na eliminację alkoholu z organizmu jest bardzo wiele, dlatego obliczenia oparte na średniej dla całej populacji, zastosowane do jednostek, mogą przyczyniać się do poważnych błędów w ocenach.
Podobny problem powstaje przy próbach określenia BAC po śmierci [25]. Interpretacje dotyczące zawartości alkoholu we krwi na podstawie próbek pobranych post mortem komplikuje obecność alkoholu powstałego w wyniku fermentacji spowodowanej przez bakterie. Problem częściowo rozwiązuje analiza ciała szklistego, galaretowatej masy, który wypełnia wypełnia gałkę oczną za soczewką. Ponieważ masa ta jest względnie zabezpieczona przed aktywnością bakterii i pozostaje stosunkowo niezmieniona, po śmierci powszechnie stosuje się pomiar zawartości alkoholu w ciele szklistym.
Wspomniane wyżej wady pomiaru BAC jako wskaźnika upośledzenia funkcji zachęciły do badań nad urządzeniami umożliwiającymi bezpośrednią ocenę stopnia upośledzenia. Na przykład, z inicjatywy National Highway Transportation Safety Administration oraz przemysłu prywatnego opracowano system włączania i wyłączania zapłonu, który zapobiega prowadzeniu pojazdu przez osobę o ograniczonej zdolności do kierowania nim. Włączenie zapłonu wymaga od kierowcy szybkiego (10s do 30s0 wykonania zadań na czas reakcji, pamięć krótkotrwałą, śledzenie wzrokiem obiektów i inne wskaźniki koordynacji psychoruchowej. Poziom wykonania takich zadań w miarę silnie koreluje z poziomem wykonywania rzeczywistego (lub symulowanego) zadania, jakim jest prowadzenie pojazdu [3], przy czym nie jest istotna przyczyna upośledzenia zdolności.

Upośledzenie różnych funkcji spowodowane alkoholem - komentarz dyrektora NIAAA dr med. Enocha Gordisa.

W wielu sytuacjach ludzie po wypiciu alkoholu przyczyniają się do urazów i śmierci, a ofiarami są zarówno oni sami, jak i inni. Prowadzenie samochodu, samolotu, łodzi, obsługiwanie skompli-kowanych urządzeń, jak prasy drukarskie lub inne maszyny, wykonywanie pracy chirurga, aktywny wypoczynek, jak pływanie czy narciarstwo i wiele innych działań - wszystko to staje się ryzykowne, jeśli umiejętności człowieka osłabione są przez alkohol. Co rok liczba osób, które przez alkohol doznają urazów lub których spotyka śmierć w wypadkach potwierdza powagę problemu.
Dzięki zrozumieniu, jak alkohol osłabia złożone funkcje psy-chiczne możemy opracować sposoby zapobiegania wielu związa-nym z alkoholem urazom, neutralizując zdolność alkoholu do wpływania na funkcje poznawcze i ruchowe. Staje się to możliwe w miarę rozwoju wiedzy o funkcjonowaniu układu nerwowego. Możliwe jest także zapobieganie urazom, których przyczyna jest alkohol, dzięki lepszym urządzeniom do pomiaru stopnia upośledzenia zdolności do wykonywania różnych zadań. Posługiwanie się ustalonym przepisami wskaźnikiem dozwolonego poziomu al-koholu we krwi dla określenia stopnia upośledzenia ma słabe strony, których można by uniknąć dzięki tanim, wygodnym do stosowania w terenie urządzeniom pozwalającym bezpośrednio oceniać to upośledzenie. Urządzenie takie miałoby tę zaletę, że umożliwiałoby rozpoznanie osób z różnych przyczyn niezdolnych do kierowania pojazdem lub do wykonywania innych potencjalnie niebezpiecznych czynności, na przykład z powodu skrajnego zmęczenia, choroby, zniedołężnienia, stanu emocjonalnego, a także spożycia alkoholu czy zażycia innych środków psychoaktywnych lub leków. To, czy społeczeństwo poprzez stosowanie takich urzą-dzeń zamiast powszechnie akceptowanych obecnie przepisów z pewnością stanie się przedmiotem szerokiej dyskusji społecznej.

Tłumaczyła Anna Tabaczynska

[1] Hunt, W.A., & Witt, E.D. Behavioral effects of alcohol ingestion: Implications for drug testing. Toxic Substances Journal 13:41-49, 1994. [2] Zobeck, T.S.; Stinson, F.S.; Grant, B.F.; & Bertolucci, D. Surveillance Report - 26: Trends in Alcohol-Related Patal Traffic Crashes United States: 1979-91. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Division of Biometry and Epidemiology, Nov. 1993. [3] Modell, J.G., & Mountz, J.M. Drinking and flying- The problem of alkohol use by pilots. New England Journal of Medicine, 323(7):455-461, 1990. [4] Howland, J.; Smith, G.S.; Mangione, T.; Hingson, R.; DeJong, W.; & Bell, N. Missing the boat on drinking and boating: Journal of the American Medical Association 270(1):91-92, 1993. [5] Kolstad, J. Alcohol, drugs and transportation. Alcohol, Drugs and Driving 8(3-4):177-184, 1992. [6] Moody, D.E.; Crouch, D.J.; Smith, R.P.; Cresalia, C.W., Francom, P.; Wilkins, D.G.; & Rollins, D.E. Drug and alcohol involvment in railroad accidents. Journal of Forensic Scien-ces 36(5):1474-1484, 1991. [7]. Fisher, H.R.; Simpson, R.I.; & Kapur, B.M. Calculation of blood concentration (BAC) by sex, weight, number of drinks and time. Canadian Journal of Public Health 78(5): 300- -304, 1987. [8] Busloff, S.E. Can your eyes be used against you? The use of the horizontal gaze nystagamus test in the court room. Journal of Criminal Law and Criminology 84(1):203-238, 1993. [9] Katoh, Z. Slo-wing effects of alcohol on voluntary eye movements. Aviation, Space, and Environmental Medicine 50(1):18-23, 1979. [11] Linnoila, M.; Erwin, C.W.; Ramm, D.; & Cleveland, W.P. Effects of age and alcohol onpsychomotor performance of men. Journal of Studies on Alcohol 41 (5):488-495, 1980. [12] Moskowitzz, H., & Burns, M. Effects of alcohol on dribing performance. Alcohol Health & Research World 14 (1): 12-14, 1990. [13] Mundt, J.C., & Ross, L.E. Methodological issues for evaluation of alcohol and other drug effects: Examples from flight-simulator perfomance. Behavior Research Methods, Instruments & Computers 25(3):360-365, 1993. [14] Morrow, D.; Leirer, V.; & Yesavage, J. The influance of alcohol and aging on radio communication during flight. Aviation, Space, and Environmental Medicine 61(1):12-20, 1990. [15] Howat, P.; Sleet, D.; &Smith, I. Alcohol and driving: Is the 0,05% blood alcohol concentration limit justified? Drug and Alcohol Review 10(2):151-166, 1991. [16] Billings, C.E.; Demosthenes, T.; White T.R.; & O’Hara, D.B. Effects of alcohol on pilot performance in stimulated flight. Aviation, Space, and Environmental Medicine 62(3):233-235, 1991. [17] Moskowitz, H.; Burns, M.M., & Williams, A.F. Skills performance at low blood alcohol levels. Journal of Studies on Alcohol 46(6):482-485, 1985. [18] Dubowski, K.M. The Technology of Breath-Alcohol Analysis. DHHS Pub. No. (ADM)92-1728. Washington, DC: Supt. Of Docs., U.S. Govt. Print. Off., 1992. [19] Chesher, G., & Greeley, J. Tolerance to the effects of alcohol. Alcohol, Drugs and Driving 8(2):93-106, 1992. [20] Morrow, D.; Yesavage, J.; Leirer, V.; Dolbert, N.; Taylor, J.; & Tinklenberg, J. The time-course of alcohol impairment of general aviationn pilot performance in a Frasca 141 simulator. Aviation, Space, and Environmental Medicine 64(8):697-705, 1993. [21] Zador, P.L. Alcohol - related relative risk of fatal driver injuries in relation to driver age and sex. Journal of Studies on Alcohol 52(4):302-310, 1991. [22] Hingson, R. Prevention of alcohol - impaired driving. Alcohol Health & Research World 17(1):28-34, 1993. [23] Al.-Lanqawi, Y.; Moreland, T.A.; McEwen, J.; Halliday, F.; Durnin, C.J.; & Stevenson, I.H. Ethanol kinetics: Extent of error in back extrapolation procedures. British Journal of Clinical Pharmacology 34(4):316-321, 1992. [24] Van Berkom, L.C. Chemical test evidence in DWI cases: Some issues aand challenges. Alcohol, Drugs and Driving 7(3-4):229-234, 1991. [25] Cafield, D.V.; Kupiec, T.; & Huffine, E. Postmortem alcohol productionn in fatal aircraft accidents. Journal of Forensic Sciences 38(4):914-917, 1993. [26] Chao, T.C., & Lo, D.S.T. Relationship between postmortem blood and vitreous humor ethanol levels. American Journal of Forensic Medicine and Pathology 14(4):303-308, 1993.