Sabina Nikodemska

Wstęp

Analizowane poniżej dane pochodzą z populacji pacjentów leczonych w latach 1994-99 w placówkach Sieci. W bazie danych IPZ w ciągu 5 lat trwania programu zebraliśmy informacje o ponad 20 tysiącach pacjentów. Punktem wyjściowym dla analizy (po usunięciu różnego rodzaju niekompletnych informacji) była grupa licząca 22442 osób, które w latach 1994-99 zostały zarejestrowane i włączone do programu monitorowania. Z tej grupy o 9542 osobach udało się zebrać kompletne informacje - a więc w chwili włączenia do programu, w momencie wypisu z placówki oraz w trzykrotnej katamnezie (pół roku, rok i dwa lata po wypisie).

W przypadku pacjentów Sieci pełne dane udało się zebrać od 42,5% badanych. W całej ponad 20 tysięcznej grupie leczonych odwykowo w palcówkach Sieci, osoby bezdomne stanowiły tylko 1%. Monitorowanych było 198 osób bezdomnych w chwili przyjęcia do placówki. Mogłoby się wydawać, że osoby bezdomne z racji braku stabilizacji życiowej, winny być trudniej "uchwytne" po zakończeniu leczenia od innych pacjentów. Okazuje się jednak być inaczej. Pełne informacje (w chwili zakończenie leczenia, pół roku, rok i dwa lata po wypisie) udało się uzyskać od 92 pacjentów bezdomnych (46,5%). Odsetki monitorowanych bezdomnych i pozostałych pacjentów, od których udało się uzyskać informacje na temat ich aktualnej sytuacji życiowej, różnią się istotnie.

Wszystkie analizy porównawcze o charakterze społeczno - demograficznym przeprowadzone zostały w odniesieniu do wszystkich pacjentów uczestniczących w programie, bez względu na to czy udało się zebrać o nich informacje w kontaktach powypisowych po zakończeniu terapii. Analizy odnoszące się bezpośrednio do efektów terapii przeprowadzone zostały tylko na tej grupie pacjentów, o której udało się zebrać pełne dane (dotyczy to zarówno osób bezdomnych, jak i pozostałych pacjentów). Efektem tego mogą być nieco wyższe wskaźniki abstynencji po zakończeniu terapii oraz inne wyniki świadczące o efektywności oddziaływań terapeutycznych. Zakłada się bowiem powszechnie, że osoby z którymi udaje się nawiązać kontakt po zakończeniu leczenia częściej pozostają w kontakcie z placówką lub klubami czy wspólnotami trzeźwościowymi. W badaniach nad efektywnością terapii odwykowej zakłada się powszechnie, że osoby, o których nie udaje się zebrać informacji po zakończeniu leczenia, częściej piją w sposób podobny lub bardziej destrukcyjny niż przed terapią.

Pacjenci bezdomni w placówkach Sieci

Można powiedzieć, że monitorowanych w procesie terapii pacjentów cechuje względna stabilizacja społeczna. Zdecydowana większość z nich mieszka z rodziną (80%). Ci mieszkający z osobami spoza rodziny, w akademikach, koszarach, innych instytucjach stanowią około 7% badanych. Zaledwie co dziewiąta osoba mieszka samotnie (12%). Osoby bezdomne stanowią znikomy odsetek populacji monitorowanych pacjentów, zaledwie 1%. W ciągu czterech lat trwania programu zarejestrowanych zostało w placówkach Sieci 248 osób bezdomnych. Trafiają oni najczęściej do placówek stacjonarnych. W oddziałach całodobowych rejestrowanych było 57% osób z tej populacji, 28% trafiło do poradni, 14% do ośrodków obejmujących oddział i poradnię. Analizując odsetki osób bezdomnych leczonych w placówkach Sieci nasuwa się wniosek, że populacja ta jest najbardziej zaopiekowana na terenie Wielkopolski. Jedna piąta wszystkich bezdomnych korzystała z leczenia w Oddziale Odwykowym Wojewódzkiego Szpitala dla Psychicznie i Nerwowo Chorych w Gnieźnie (21%), blisko 12% trafiło do Zakładu Leczenia Uzależnień w Poznaniu, 10% było leczonych w Wojewódzkim Zakładzie Opieki Psychiatrycznej w Sokołówce (powiat kaliski), 5% do Poradni Odwykowej w Poznaniu. W wielu placówkach Sieci osoby bezdomne nie były rejestrowane w ogóle, bądź w ciągu całego okresu monitorwania trafiła do placówki jedna lub dwie osoby. Rodzi się tutaj pytanie, czy bezdomni nie trafili do tych placówek, czy też ośrodki nie posiadają odpowiedniej oferty bądź nie są gotowe na przyjęcie i leczenie tej specyficznej grupy pacjentów. Możnaby przypuszczać, że fakt ten wiąże się również z nierównomiernym rozproszeniem na obszarze kraju osób pozostających bez miejsca zamieszkania. Powszechnie jednak wiadomo, że problem bezdomności jest jednym z bardziej palących problemów stolicy kraju, natomiast we wszystkich warszawskich placówkach łącznie w ciągu czterech lat trwania programu przyjęto 5,5% monitorowanych bezdomnych, w liczbach bezwzględnych jest to zaledwie 14 osób, z tego 8 osób (3,3%) w Ośrodku Terapii Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii.

Cechy społeczno - demograficzne

Analiza zebranych danych pokazuje, że populacja bezdomnych różni się znacząco od reszty uzależnionych pacjentów pod względem cech demograficznych. Wśród bezdomnych przeważają mężczyźni (90%). Na dziesięciu mężczyzn z tej grupy zgłaszających się do placówek Sieci przypada jedna kobieta. Różnią się także pod względem wieku. Są nieco młodsi niż pozostali pacjenci. Istnieje największe prawdopodobieństwo, że trafiający do placówki bezdomny będzie miał około 35-45 lat, podobnie jak i pozostali uzależnieni. Natomiast w tej grupie jest dwa razy więcej osób starszych - powyżej 55 roku życia (10%). Jak można się spodziewać, inaczej rozkładają się w tej grupie zmienne próbujące odzwierciedlać stabilizację życiową badanych. Wśród osób bezdomnych jest ponad trzy razy więcej rozwiedzionych niż wśród pozostałych pacjentów, stanowią oni jedną czwartą badanej grupy (25%) oraz dwa razy więcej osób samotnych z powodu śmierci małżonka. Być może jest to jeden z wielu czynników społecznych, zewnętrznych będących powodem picia. Grupa ta nie różni się od pozostałych pacjentów pod względem liczby posiadanych dzieci. Ten brak różnic występuje wówczas, gdy analizujemy wartości średnie dzieci przypadających na jednego pacjenta. Dokładniejsza analiza rozkładów procentowych pokazuje, że bezdomni częściej mają jedno dziecko, mniej jest natomiast osób posiadających większą liczbę potomstwa.

Osoby bezdomne reprezentują niższy poziom wykształcenia niż pozostali uzależnieni. W grupie tej znacznie częściej można spotkać osoby z ukończoną jedynie szkołą podstawową bądź zasadniczą, wyższe wykształcenie jest trzykrotnie rzadziej spotykane niż wśród pozostałych pacjentów. Bezdomni z dyplomem wyższych studiów stanowią łącznie 4% tej populacji. Wydaje się, że zarówno niższy poziom wykształcenia jak i brak stabilizacji mieszkaniowej wiąże się nierozerwalnie z brakiem środków do życia. Z czego więc utrzymują się osoby bezdomne i uzależnione, które trafiły na terapię do ośrodków Sieci? W przeważającej większości są to osoby bezrobotne (40%) lub utrzymujące się z renty bądź emerytury (45%). Z pracy etatowej utrzymuje się 4% bezdomnych a z pracy dorywczej około 6%. Interesujący jest fakt, że 90% próbujących zarobić na swoje utrzymanie uzależnionych bezdomnych to osoby najmniej wykształcone (70% z wykształceniem zasadniczym i 20% z podstawowym). Nie pracuje żadna osoba bezdomna z wykształceniem wyższym, korzystają one z renty lub zasiłku dla bezrobotnych. Wskaźnik bezrobocia jest więc w tej populacji bardzo wysoki.

Motywy podjęcia leczenia

Ponad połowa osób bezdomnych, uzależnionych od alkoholu trafia do placówek w okresie późnej jesieni i zimy (60%). Najwięcej pacjentów trafia do ośrodków w październiku, listopadzie i lutym. Próba znalezienia schronienia w okresie chłodów wydaje się być dodatkowym czynnikiem motywującym ich do podjęcia leczenia. Wśród bezdomnych prawie nie ma osób zobowiązanych do leczenia sądownie (zaledwie 1,2%), natomiast znacznie częściej niż wśród pozostałych pacjentów można spotkać w tej grupie osoby, które same szukały pomocy (53%), bądź skierowane do placówki szybko zaakceptowały możliwość terapii 30%. Wśród bezdomnych jest również dwa razy więcej osób, niż w całej populacji pacjentów, które decydowały się na leczenie na skutek wywierania silnej presji przez instytucje społeczne. Prawdopodobnie presja ta wywierana jest przez osoby administrujące schroniskami i noclegowniami, które stawiają leczenie jako warunek konieczny do spełnienia, by osoba taka mogła zamieszkać w instytucji. Pozostaje tutaj pytanie na ile taka motywacja zewnętrzna jest wystarczająca by proces leczenia zakończony został sukcesem terapeutycznym?

Czynniki towarzyszące chorobie alkoholowej - ocena zdrowia somatycznego

Zaledwie dla jednej trzeciej bezdomnych w chwili włączenia ich do programu monitorowania, był to pierwszy kontakt terapeutyczny z placówką odwykową. Wśród pozostałych uzależnionych pacjenci pierwszorazowi stanowią 40% wszystkich rejestrowanych. Jest to więc grupa o potencjalnie podwyższonym poziomie ryzyka nawrotu choroby. Bezdomni częściej niż pozostali pacjenci korzystali przed terapią z leczenia farmakologicznego, co druga osoba stosowała wcześniej Disulfiram (49,4%).

Tylko 18% bezdomnych ocenia swój stan zdrowia jako dobry, wśród pozostałych pacjentów 36% nie ma zastrzeżeń co do swego zdrowia fizycznego, jest to dwa razy więcej. Na niewielkie i sporadyczne dolegliwości w obydwu grupach narzeka podobny odsetek badanych (44,7% wszystkich monitorowanych, 45,5% bezdomnych). Jako zły i systematycznie pogarszający się, ocenia swój stan zdrowia, dwa razy więcej bezdomnych (8%) niż pozostałych pacjentów (3,9%). W kategoriach zaburzeń powiązanych z nadużywaniem alkoholu diagnozowano w badanej grupie występowanie psychoz alkoholowych oraz aktów autoagresji. Psychozy alkoholowe diagnozowano w 30% przypadków osób uzależnionych leczących się w placówkach Sieci, w grupie bezdomnych odsetek ten jest statystycznie istotnie wyższy i wynosi 42%, natomiast próby samobójcze podejmowało około 38% bezdomnych w stosunku do 20% pozostałych leczonych - różnica ta jest również bardzo istotna statystycznie. Osoby bezdomne różnią się także od pozostałych pacjentów czasem, który upłynął od momentu, gdy pojawiły się u nich pierwsze objawy uzależnienia.

Wśród pacjentów bezdomnych aż 70% stanowią osoby, u których pierwsze objawy uzależnienia wystąpiły ponad 10 lat temu, 20% to osoby, u których objawy utrzymują się od 5 do 10 lat i zaledwie 10% stanowią ci, u których objawy utrzymują się krócej niż 5 lat. Odsetki te są znacząco niższe w przypadku pozostałych pacjentów, ponad 10 lat od wystąpienia pierwszych objawów notuje się przeciętnie w przypadku 40% badanych, czas występowania objawów wahający się w granicach 5-10 lat w przypadku 30%, pozostałe 30% stanowią osoby, u których pierwsze objawy uzależnienia wystąpiły w okresie krótszym niż 5 lat. Powszechnie przyjmuje się, że czas upływający od momentu wystąpienia pierwszych objawów uzależnienia jest istotnym czynnikiem prognostycznym sukcesu terapeutycznego. W przypadku osób bezdomnych na każde cztery osoby przypadają trzy, które borykają się z problemami alkoholowymi ponad 10 lat, można więc przypuszczać, że jest to czynnik nie bez znaczenia, dla pozostałych obserwowanych faktów takich jak większe nasilenie objawów psychopatologicznych, destrukcja zdrowia fizycznego i występowanie problemów społecznych.

Ocena zdrowia psychicznego i kondycji psychicznej

Nasilenie występowania objawów psychopatologicznych badano przy wykorzystaniu narzędzia klinicznego SCL-90. Jest to kwestionariusz samoopisu, pozwalający na wstępną diagnozę symptomów psychopatologicznych, mogących występować u pacjentów psychiatrycznych. Wyniki odnoszone są do 9 podstawowych zespołów objawów, wchodzących w skład bardziej ogólnych klas zaburzeń zachowania. Zespoły psychopatologiczne mierzone kwestionariuszem SCL-90 tworzą 9 skal: somatyzacja, natręctwa, nadwrażliwość interpersonalna, depresja, lek, wrogość, fobie, myślenie paranoidalne, psychotyczność. Uzyskane przez pacjentów bezdomnych wyniki w SCL-90 na tle całej populacji pacjentów leczących się w placówkach Sieci ilustruje poniższy wykres.

Wykres 1

Pacjenci bezdomni uzyskali istotnie wyższe wyniki w skalach somatyzacji, natręctw, depresji, fobii, myślenia paranoidalnego i psychotyczności¹. Oznacza to, że osoby bezdomne, w porównaniu do pozostałych uzależnionych pacjentów, doświadczają większego dyskomfortu związanego z obserwowaniem u siebie różnego rodzaju symptomów i dolegliwości fizycznych. Częściej koncentrują się na myślach, impulsach i działaniach, które doświadczają jako przymusowe, mimo, że są one spostrzegane jako niechciane, i nie swoje. Charakteryzują się większym poziomem lęku, szczególnie w sytuacjach społecznych. Innych ludzi spostrzegają jako wrogich sobie, są wobec nich podejrzliwi, wolą wycofywać się z kontaktów społecznych i żyć w świecie swoich iluzji. Częściej występują u nich obniżenia nastroju, brak motywacji i energii życiowej, nie są zainteresowani podejmowaniem jakiejkolwiek aktywności życiowej. Spostrzeżenia te potwierdzają również istotnie niższe wyniki uzyskane przez tę grupę w Kwestionariuszu Kondycji Psychicznej. Kwestionariusz ten służy jako narzędzie do badania kondycji psychicznej rozumianej jako psychiczne wyposażenie jednostki do radzenia sobie z trudnościami życiowymi oraz z wyzwaniami, jakie stawia człowiekowi życie. KKP tworzą skale mierzące stan motywacji i energii w aspekcie rozwojowym i obronnym, poczucie nadziei i perspektyw, poczucie kompetencji w aspekcie rozwojowym i obronnym, poczucie orientacji, pewności siebie, autonomii osobistej, samoakceptacji i poczucie kontroli oraz autorstwa swojego życia.

Wykres 2

Na tle osób uzależnionych osoby bezdomne z problemem alkoholowym charakteryzują się istotnie niższym ogólnym poziomem kondycji psychicznej. Wyrazem tego jest mniejszy poziom motywacji i energii, jaki są oni w stanie kierować na rozwijanie siebie, swoich zainteresowań. Charakteryzuje ich częściej poczucie beznadziejności związane z przyszłością i perspektywami zmiany swojej sytuacji życiowej na lepsze. Są przekonani o swoich brakach w zakresie umiejętności niezbędnych do radzenia sobie z problemami i trudnymi emocjami. W mniejszym stopniu rozumieją przebieg swojego życia, trudniej jest im przewidywać przyszłość oraz dokonywać wyborów dotyczących teraźniejszości.

Nasilenie problemów społecznych

Konsekwencje opisanych problemów psychologicznych można obserwować analizując nasilenie występowania różnego rodzaju problemów społecznych w życiu badanych.

Pacjenci bezdomni istotnie częściej doświadczają problemów w życiu zawodowym i prywatnym. Jako bardziej głębokie i nasilone oceniają, w porównaniu do reszty uzależnionych, swoje problemy w kontaktach społecznych, także dotyczących życia rodzinnego. Częściej popadają w konflikty z prawem i doświadczają znacznych problemów finansowych. Jedynie w kategorii dotyczącej stosowania przemocy, przyznają się do występowania tego typu problemów równie często jak pozostali leczeni.

Wykres 3

Prawdopodobieństwo sukcesu terapeutycznego pacjenta w ocenie terapeuty

Wydaje się, że osoby pracujące w placówkach odwykowych, odpowiedzialne za zebranie danych o pacjencie w chwili rozpoczynania przez niego programu leczenia, są świadome istniejących trudności i opisywanych powyżej zależności. Jedno z ostatnich pytań wykorzystywanej w monitorowaniu pacjenta ankiety dotyczy prawdopodobieństwa sukcesu terapeutycznego przewidywanego przez osobę odpowiedzialną za pierwszy kontakt. Oceny prawdopodobieństwa sukcesu osób bezdomnych na tle innych pacjentów wyróżniają się znacząco na niekorzyść tych pierwszych.

Tabela 1

Prawdopodobieństwo sukcesu terapeutycznego pacjenta - ocena terapeuty

W przypadku prawie połowy pacjentów rozpoczynających leczenie odwykowe terapeuci przewidują, że przyniesie ono zamierzone efekty. Natomiast żaden terapeuta przeprowadzający badanie nie przewiduje jako bardzo prawdopodobnego sukcesu terapeutycznego w przypadku pacjentów bezdomnych. W grupie pozostałych leczonych odsetek ocen "bardzo prawdopodobny" sięga 10%. Przewidywanie, że sukces ten jest mało prawdopodobny w stosunku do osób bezdomnych jest dwukrotnie wyższe (14,3%) niż w przypadku pozostałych badanych (7,6%). Pozostaje tylko odpowiedź na pytanie, czy taki brak wiary w możliwość skutecznej poprawy swoich klientów nie jest jednym z kolejnych czynników utrudniających efektywną pomoc.

Zmiany zdrowotne i społeczne po zakończeniu leczenia

Jednym ze pierwszych wskaźników sukcesu terapeutycznego jest sam fakt wytrwania do końca w programie leczenia. Podstawowy program terapii uzależnienia (PPTU) kończy w placówkach Sieci około 63% badanych pacjentów. W przypadku osób bezdomnych odsetek ten wynosi 56%. Różnica miedzy pacjentami bezdomnymi i pozostałymi leczonymi nie jest istotna statystycznie. W przypadku jednej i drugiej grupy podstawowy program leczenia kończy nieco więcej niż połowa badanych.

Innymi wyznacznikami efektywności leczenia są zmiany w zakresie zdrowia fizycznego, psychicznego oraz zmniejszenie nasilenia problemów społecznych.

Po zakończeniu leczenia obserwuje się istotne obniżenie poziomu występowania objawów psychopatologicznych mierzonych przy wykorzystaniu SCL-90 w grupie wszystkich badanych. Istotne statystycznie różnice na poziomie wszystkich 9 skal SCL obserwowane są także w grupie pacjentów bezdomnych. Można mówić tutaj o wyraźnej poprawie zdrowia psychicznego. Analogicznie następują znaczące zmiany w zakresie ogólnej kondycji psychicznej, która ulega wyraźnej poprawie. Zwiększa się więc stan motywacji i energii leczonych, wzrasta poczucie kompetencji, pewności siebie, poczucie autonomii osobistej, samoakceptacji oraz poczucie kontroli i autorstwa swego życia. Jedyną skalą Kwestionariusza Kondycji Psychicznej, w której wyniki osób bezdomnych nie zmieniły się po zakończeniu leczenia jest skala mierząca poczucie nadziei i perspektyw (!). Zmiany kondycji psychicznej osób bezdomnych utrzymują się również po upływie 6 miesięcy, roku i dwu lat po zakończeniu leczenia.

Wykres 4

Stopień przygotowania pacjenta do zapobiegania nawrotom picia

Po zakończeniu leczenia terapeuci prowadzący zostali zapytani jak oceniają stopień przygotowania swoich pacjentów do zapobiegania nawrotom picia w różnego rodzaju sytuacjach tj.:

• sytuacje wywołujące negatywne emocje
• sytuacje wywołujące negatywne stany fizjologiczne (np.. zaburzenia snu)
• sytuacje wywołujące pozytywne stany emocjonalne (np. pozytywny bieg wydarzeń życiowych, poczucie pewności siebie, sukces itp.)
• sytuacje związane z wypróbowywaniem własnej kontroli nad alkoholem (np. "test silnej woli", przekonanie, że jeden kieliszek nie zaszkodzi)
• sytuacje wywołujące poddanie się własnym pokusom (np. odczuwanie nagłego przymusu picia, niespodziewane znalezienie butelki alkoholu itp.)
• sytuacje konfliktowe z innymi osobami (np. trudności w pracy, rodzinie, zazdrość, agresja)
• sytuacje związane z presją społeczną (nacisk otoczenia, namawianie do picia, wyśmiewanie)
• pozytywne sytuacje towarzyskie (chęć uczczenia jakiejś okazji, spotkania towarzyskie z udziałem alkoholu).

Terapeuci dokonywali oceny na skali pięciopunktowej, gdzie ocena =1 oznaczała zupełny brak przygotowania do radzenia sobie z tymi sytuacjami, natomiast ocena =5 wskazywała, że pacjent jest bardzo dobrze przygotowany. Ogólny poziom przyznawanych przez terapeutów ocen odzwierciedlający w ich przekonaniu stopień przygotowania do zapobiegania nawrotom można określić jako niski (średnia ocen waha się w zależności od kategorii w granicach 2,2-2,3). W przypadku pacjentów bezdomnych, w każdej z wymienionych kategorii sytuacyjnych, odsetek pacjentów nie przygotowanych w ogóle do poradzenia sobie z tymi sytuacjami był najwyższy i wahał się w granicach 25-30%. Odsetek ocen odzwierciedlających bardzo dobre przygotowanie nie przekroczył w żadnej sytuacji 1%, w dwu kategoriach (uleganie własnym pokusom oraz konflikty z innymi osobami) był wręcz równy zeru. Zdaniem terapeutów stosunkowo najlepiej osoby bezdomne są przygotowane do poradzenia sobie z pokusami wypróbowywania własnej kontroli, silnej woli - 21% ocen świadczących o dobrym przygotowaniu do skutecznego poradzenia sobie w takiej sytuacji. Populacja pacjentów bezdomnych wypada w tych ocenach gorzej od pozostałych leczonych. Aż w czterech kategoriach oceny przygotowania do zapobiegania nawrotom picia, przyznawane przez terapeutów osobom bezdomnym, były istotnie niższe od ocen pozostałych pacjentów placówek Sieci (były to kategorie odzwierciedlające sytuacje wywołujące negatywne stany fizjologiczne, pozytywne stany emocjonalne, poddawanie się własnym pokusom i wypróbowywanie swoje kontroli). Po zakończeniu terapii, jak i każdorazowo przy próbie nawiązania kontaktu terapeuci proszeni byli o odpowiedź w jakim stopniu ich zdaniem pacjent wydaje się być obecnie przygotowany do trzeźwego życia. W ocenie tej posługiwali się analogiczną pięciostopniową skalą. Dynamikę zmian na przykładzie średnich ocen dla wszystkich bezdomnych pacjentów ilustruje poniższy wykres.

Wykres 5

Utrzymywanie abstynencji po zakończeniu leczenia

W chwili zakończenia kontaktu z placówką więcej niż połowa badanych pacjentów utrzymywała abstynencję. W przypadku pacjentów bezdomnych odsetek pełnych abstynentów był równy 66,3%, pozostałych leczonych 68,3% (różnica nieistotna statystycznie). Przy każdej kolejnej próbie nawiązania kontaktu liczba osób powstyrzymujących się zupełnie od picia alkoholu znacząco maleje. Po upływie czasu od zakończenia leczenia zaczynają zarysowywać się wyraźne różnice pomiędzy pacjentami bezdomnymi a pozostałą grupą leczonych. Pół roku po terapii w grupie bezdomnych odsetek abstynentów wynosi 21,7% - jest więc trzykrotnie niższy niż w momencie zakończenia kontaktu z placówką, rok po terapii zmniejsza się do 17,4% a dwa lata po terapii wynosi 14,1%. Liczba abstynentów wśród bezdomnych jest prawie dwukrotnie mniejsza w każdym okresie katamnezy w stosunku do reszty badanych. Dynamikę tych zmian ilustruje poniższy wykres.

Wykres 6

Ogólna ocena korzyści wynikających z leczenia

Terapeuci przeprowadzający wywiady z badanymi byli ponadto proszeni o globalną ocenę zaistniałych zmian w funkcjonowaniu swoich pacjentów, uwzględniającą zmiany zarówno w obszarze zdrowia fizycznego, psychicznego, jak i nasilenia różnego rodzaju problemów i w końcu przygotowania do zapobiegania nawrotom choroby. Oceny te w istotnym stopniu są zależne od czasu, jaki upływa od chwili zakończenia kontaktu pacjenta z placówką

Czy w porównaniu z okresem sprzed terapii ogólna sytuacja pacjenta uległa:

Z powyższego zestawienia wynika, że pół roku po przerwaniu kontaktu z placówką sytuacja blisko 90% pacjentów bezdomnych została uznana jako lepsza niż przed leczeniem. Prawie 7% nie uległa zmianie a około 3,5% uległa pogorszeniu. Rok po terapii sytuacja pacjenta została oceniona jako lepsza niż przed leczeniem w przypadku 78% bezdomnych, jako nie ulegająca zmianie w przypadku prawie 9% leczonych, pogorszenie zanotowano w przypadku 13% badanych. Dwa lata po zakończeniu leczenia trwała poprawa dotyczy około 60% uzależnionych bezdomnych, sytuacja nie ulega zmianie w dalszym ciągu dla około 8%, odsetek badanych, których aktualna sytuacja ulega pogorszeniu wzrasta do blisko 25%.

Stabilizacja społeczna a efekty leczenia

W literaturze światowej jako jeden z najpewniejszych predyktorów sukcesu terapeutycznego wymieniana jest stabilizacja społeczna. Najczęściej pod tym hasłem uwzględniane są takie cechy aktualnej sytuacji społecznej pacjenta jak posiadanie małżonka, dzieci, stałej pracy, stałego miejsca zamieszkania (oddzielnego od dalszej rodziny) oraz brak konfliktów z prawem. Istotne jest zatem, aby przy szacowaniu prawdopodobieństwa sukcesu terapeutycznego brać pod uwagę stan ustabilizowania aktualnej sytuacji małżeńskiej, zawodowej, mieszkaniowej i prawnej pacjenta.

Z badań i praktyki klinicznej wynika, że sytuację społeczną pacjentów uzależnionych cechuje niski poziom stabilizacji. Często są to osoby bez pracy, opuszczone przez swoje rodziny lub tuż przed rozwodem, bez stałego miejsca zamieszkania. Castello (1975) w swoim przeglądzie 58 badań nad wskaźnikami efektywności programów terapeutycznych dla osób uzależnionych podkreśla, że poziom stabilizacji społecznej pacjenta w chwili rozpoczynania terapii okazuje się ważnym wskaźnikiem prognostycznym co do rokowań terapeutycznych. Terapia odwykowa pacjentów pozostających w związku małżeńskim, posiadających dzieci, o stałym miejscu zatrudnienia i zamieszkania częściej kończy się sukcesem niż osób nie spełniających któregoś z tych warunków. Niektóre badania wykazują wręcz, iż osoby wolnego stanu oraz osoby bezrobotne i bezdomne mają na ogół złe prognozy powodzenia w leczeniu swojego uzależnienia (Armor 1976), inne zaś (Beakeland 1977) mówią o istotności wymienionych czynników przy ocenie prawdopodobieństwa sukcesu terapeutycznego danego pacjenta uzależnionego.

Wyniki naszych badań wydają się być potwierdzeniem dla przytoczonych powyżej tez badaczy amerykańskich. Osoby bezdomne, cechują się niskim poziomem stabilizacji społecznej. Rozwiedzeni stanowią aż 1/4 tej populacji, często są to osoby samotne nie tylko ze względu na rozwód, ale z powodu śmierci małżonka, rzadziej posiadają dzieci. Bezdomni reprezentują niższy poziom wykształcenia, prawie 40% to osoby bezrobotne bez środków do życie, drugie tyle utrzymuje się z bardzo niskich rent lub emerytur. Posiadanie innego stałego źródła dochodu niż świadczenia socjalne i społeczne jest bardzo rzadkie. Więcej jest w tej grupie osób starszych z dłuższym "stażem picia", gorszy jest stan ich zdrowia somatycznego i psychicznego oraz bardziej dotkliwie doświadczają różnego rodzaju trudności z obszaru życia społecznego.

Terapię kończy niewiele ponad połowę bezdomnych (56%). Terapeuci prowadzący rzadko dają wiarę przekonaniu, że terapia w stosunku do tych osób przyniesie zamierzone efekty. Niemniej jednak po zakończeniu leczenia następuje istotna poprawa zdrowia fizycznego, kondycji psychicznej, zmniejsza się nasilenie różnego rodzaju problemów społecznych. Po zakończeniu leczenia charakter pozytywnych zmian u osób bezdomnych, na tle pozostałych leczonych, we wszystkich monitorowanych obszarach, jest zbliżony. Mimo, że analiza wstępnych czynników prognostycznych (tj. charakterystyki demograficzne, destrukcja alkoholowa, problemy zdrowotne) oraz oceny i przewidywania terapeutów, nie wróżą dobrego efektu leczenia, pacjenci bezdomni uzyskują bezpośrednio po zakończeniu terapii wyniki zbliżone do innych osób korzystających z tej samej oferty terapeutycznej. Odsetek abstynentów przy wypisie z placówki jest prawie taki sam jak odsetek niepijących wśród pozostałych pacjentów. Dopiero upływający czas znacznie pogłębia różnice. Już pół roku po terapii wśród bezdomnych jest dwukrotnie mniej abstynentów niż wśród pozostałych pacjentów, a ilość niepijących zmniejsza się trzykrotnie w stosunku do proporcji sprzed 6 miesięcy. Zależność ta pokazuje jak istotnym czynnikiem w procesie zdrowienia i podtrzymywania pozytywnych efektów leczenia jest zapewnienie systemu społecznego wsparcia oraz pomoc w tworzeniu i utrzymywaniu stabilnych warunków życia.

Przypisy

1. Przyjęty poziom istotności statystycznej wyznaczający przedział prawdopodobieństwa uzyskanej różnicy wynosi 95%.




Autorka jest psychologiem, kierownikiem Działu Badań i Informacji Naukowej Instytutu Psychologii Zdrowia